豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)［2011］21號

河南省衛(wèi)生廳 河南省財政廳河南省中醫(yī)管理局

關于印發(fā)《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療

統(tǒng)籌補償方案（2012年版）》的通知

各省轄市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、財政局，省直管縣（市）衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、財政局，各省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012年版）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二〇一一年十月九日

河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療

統(tǒng)籌補償方案（2012年版）

為進一步加強新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進新農(nóng)合制度建設，現(xiàn)就新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案提出以下意見。

一、基本原則

（一）堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面。財政補助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當用于小額醫(yī)療費用補助。

（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。

（三）堅持方案相對統(tǒng)一。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展狀況和醫(yī)療消費水平，各地可根據(jù)實際適當浮動鄉(xiāng)級和縣級定點醫(yī)療機構住院起付線和補償比例，但省、市級定點醫(yī)療機構要執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補償比例。

（四）堅持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯?，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現(xiàn)。

（五）堅持合理利用衛(wèi)生資源。適當拉開不同級別醫(yī)療機構的起付線和補償比例，合理分流病人，引導病人到基層醫(yī)療機構就診。

二、具體內容

（一）合理分配和使用基金

新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費支付資金)和風險基金，不再單獨設立其他基金。原則上，門診統(tǒng)籌基金分配比例不超過基金總額的30%，大病統(tǒng)籌基金分配比例不低于基金總額的70%。

統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當年統(tǒng)籌基金結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。

（二）明確基金補償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。

下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:

1、應當由公共衛(wèi)生負擔的；

2、應當從工傷保險基金中支付的；

3、應當由第三人負擔的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

5、在境外就醫(yī)的；

6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務設施目錄范圍的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權向第三人追償。

（三）完善住院補償規(guī)定

1、合理設置起付線和補償比。按醫(yī)院級別設置起付線和補償比，具體補償標準如下：

參合人員年度內在同級別醫(yī)療機構第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應級別醫(yī)療機構起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構補償起付線基礎上降低50％；參合人員在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構補償起付線基礎上降低100元。對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠政策。

參合人員轉診至省內經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構住院治療的，均可享受新農(nóng)合補償，屬省、市級醫(yī)療機構的，分別執(zhí)行省、市級定點醫(yī)療機構統(tǒng)一的補償標準，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構相同的補償標準。統(tǒng)籌地區(qū)在省外設立農(nóng)民工定點醫(yī)療機構的，執(zhí)行新農(nóng)合服務協(xié)議規(guī)定的補償標準。

各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費水平對轄區(qū)內新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的起付線和補償比例進行適當調整。

2、提高住院補償封頂線。住院補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，統(tǒng)一提高到15萬元。

3、提高重大疾病保障水平。對住院一次性花費超過6萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內住院費用按相應級別醫(yī)療機構扣除起付線后，按80%的比例給予補償；對住院一次性花費超過10萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內住院費用按相應級別醫(yī)療機構扣除起付線后，按90%的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫(yī)藥費用負擔。

根據(jù)國家統(tǒng)一部署，在開展提高農(nóng)村兒童重大疾病保障水平的基礎上，將乳腺癌、宮頸癌等病種納入重大疾病保障范圍，明顯提高保障水平，具體補償方案另行制定。

已實施新農(nóng)合按病種付費試點的病種，要按照同級醫(yī)療機構新農(nóng)合補償政策執(zhí)行。

4、鼓勵和引導參合人員利用中醫(yī)藥服務。參合人員利用中醫(yī)藥服務的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高10%。中醫(yī)藥服務項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號）明確的中醫(yī)診療項目。

5、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當補償。為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦計劃內住院分娩給予適當補償。結合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償。參合孕產(chǎn)婦計劃內住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院的，實行限價內（限價550元）定額補助250元，在縣級及以上定點醫(yī)療機構住院的，新農(nóng)合定額補償400元。

對計劃內病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補償標準給予補償，新農(nóng)合政策范圍內費用統(tǒng)一扣除“降消”項目300元補償后，按相應級別醫(yī)療機構補償標準給予補償。

對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

6、實行母嬰共享補償?；I資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內分娩嬰兒，出生當年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學證明和計劃生育證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補償，與參合母親統(tǒng)一補償標準。

7、規(guī)范跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。

8、實行省外住院保底補償。參合人員經(jīng)轉診至省外各級醫(yī)療機構住院治療，實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的35%給予保底補償。

（四）推行門診統(tǒng)籌

門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展門診統(tǒng)籌和實行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費補償，實行總額預付，包干使用，超支不補。

實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個人繳費資金的30～50元納入門診家庭賬戶，并從新農(nóng)合基金中人均安排40～60元作為門診統(tǒng)籌資金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照不低于50%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為70元，可在家庭成員內調劑使用。

實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)的費用按照不低于50%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為100元，可在家庭成員內調劑使用。

（五）實行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償

將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核?。赓M項目除外）、重性精神病、類風濕性關節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等慢性病門診費用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于70％的比例補償。Ⅱ期及以上高血壓病等慢性病門診治療費用，按不低于60%的比例補償。

各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償管理辦法，明確規(guī)定對病人的鑒定、補助程序及監(jiān)督管理措施。

（六）推行支付方式改革

各地要結合本地實際，在科學測算的基礎上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐漸轉向實行按單元、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預付制，從而推動定點醫(yī)療機構規(guī)范服務，控制醫(yī)藥費用不合理增長，提高醫(yī)療服務水平和醫(yī)療保障水平。

在推行支付方式改革時，各地要認真測算各新農(nóng)合支付方式費用水平，合理確定相關支付方式限價標準，建立和完善醫(yī)療質量控制體系。同時要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設計，做好與現(xiàn)有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。

三、有關要求

（一）全面開展跨區(qū)域即時結報。不斷完善即時結報工作程序，規(guī)范運作流程，加強服務監(jiān)管，提高服務質量，方便參合人員看病就醫(yī)和結算補償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害住院費用不實行即時結報，具體認定和補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。

（二）嚴格控制轉診轉院管理。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內的定點醫(yī)療機構間轉診時不需辦理轉診手續(xù)。參合人員到本統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構住院的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉診轉院管理暫行規(guī)定》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕1號），嚴格執(zhí)行逐級轉診制度，參合患者轉診至市級醫(yī)療機構的，由縣級醫(yī)療機構出具轉診證明，參合患者轉診至省及省外醫(yī)療機構的，由市級醫(yī)療機構出具轉診證明，新農(nóng)合經(jīng)辦機構根據(jù)參合患者轉診證明辦理轉診手續(xù)，未經(jīng)批準和備案、不符合轉診條件的轉診、轉院所發(fā)生的醫(yī)療費用，新農(nóng)合基金原則上不予支付。對轉往即時結報定點醫(yī)療機構的參合人員全部實行電子轉診，在縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉診詳細信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時打印統(tǒng)一格式的電子轉診單。參合人員憑信息系統(tǒng)的轉診信息和電子轉診單到轉入的定點醫(yī)療機構辦理入院手續(xù)，出院時電子轉診單由定點醫(yī)療機構存檔備查。

參合人員確因急危重癥或在外務工、居住等原因無法進行正常轉診的，即時結報定點醫(yī)療機構應主動告知并協(xié)助其聯(lián)系所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構辦理電子轉診，不需補辦紙質轉診手續(xù)。

農(nóng)村居民重大疾?。ò▋和卮蠹膊。┺D診審批手續(xù)按照農(nóng)村居民重大疾病救治工作有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）加強信息化建設。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構要加強信息系統(tǒng)的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。2011年，所有村級定點醫(yī)療機構要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接；統(tǒng)一參合就診卡，逐步實現(xiàn)全省“一卡通”，進一步方便參合人員就診和補償。

（四）設置農(nóng)民工定點醫(yī)院。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機構應與輸入地有關部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機構，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補償，為外出務工的農(nóng)民提供良好服務。對于務工農(nóng)民比較分散，不具備外設定點醫(yī)療機構條件的，可通過遠程補助等形式解決外出參合人員就醫(yī)補償問題。

本方案自2012年1月1日起執(zhí)行，以前下發(fā)的統(tǒng)籌補償方案同時作廢。

各統(tǒng)籌地區(qū)應在本方案的基礎上，根據(jù)本地實際和以往年度統(tǒng)籌基金結余情況制定具體的實施方案，報經(jīng)省轄市衛(wèi)生局、財政局審核同意后，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理委員會下發(fā)執(zhí)行，同時報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。